Uwaga: uruchamianie JavaScript w Państwa przeglądarce jest wyłączone. Może to uniemożliwić udzielenie odpowiedzi na niektóre pytania tej ankiety. Proszę sprawdzić ustawienia swojej przeglądarki.

IPiN

Szanowny Panie/Szanowna Pani

Zapraszamy Pana/Panią do udziału w badaniu naukowym prowadzonym przez Instytut Psychiatrii

i Neurologii w Warszawie dotyczącym problemów i potrzeb różnych grup zawodowych w zakresie

zdrowia psychicznego. Badanie służy przygotowaniu rekomendacji dla pracodawców dotyczących

rozpoznawania problemów i potrzeb pracowników w obszarze ich zdrowia psychicznego oraz działań

profilaktycznych w tym zakresie.

Badanie polega na udzieleniu odpowiedzi na zestaw pytań zawartych w kwestionariuszu.

Zajmie to około 40 minut. Samo uczestniczenie w nim nie wiąże się z bezpośrednimi

korzyściami dla Pana/Pani, ale uzyskane od Pana/Pani informacje będą dla nas bezcenną

wskazówką. Dzięki badaniu poznamy potrzeb pracowników w obszarze zdrowia

psychicznego, jak również postawy współpracowników i pracodawców wobec osób chorych

psychicznie w miejscu pracy. Posłuży to do opracowania rekomendacji profilaktycznych

i odpowiednio ukierunkowanych interwencji mających na celu poprawę samopoczucia,

jakości życia i efektywności zawodowej. Badanie jest poufne, a wszystkie opinie wyrażone

w kwestionariuszu będą prezentowane w raporcie wyłącznie w zagregowanej,

zanonimizowanej formie uniemożliwiając identyfikację jego uczestników.

Chcemy podkreślić, że udział w naszym badaniu jest dobrowolny i na każdym etapie może

Pan/i z niego zrezygnować, nie podając przyczyny i nie narażając się na żadne konsekwencje.

Jednocześnie chcemy wskazać, że uczestniczenie w badaniu nie wiąże się z żadnym ryzykiem

dla jego uczestników

Jeśli potrzebuje Pan/Pani więcej informacji o badaniu lub ma Pan/Pani zastrzeżenia

dotyczące osoby prowadzącej wywiad, może się Pan/Pani kontaktować bezpośrednio

z kierownikiem badania: prof. dr hab. n. med. Haliną Sienkiewicz-Jarosz (tel. 22 4582548; e

mail: hjarosz@ipin.edu.pl).

* WAI1 Na ile punktów ocenia Pani/Pan swoją obecną zdolność do jakiejkolwiek pracy, w porównaniu z najlepszą w życiu (szczytem formy)?

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
całkowita niezdolność do pracy	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	najlepsza zdolność do pracy

* WAI2

Jak ocenia Pani swoje obecne możliwości w stosunku do wysiłku fizycznego wymaganego przez Pani/Pana obecną pracę?

	1	2	3	4	5
bardzo złe	1	2	3	4	5	bardzo dobre

* WAI3

Jak ocenia Pani swoje obecne możliwości w stosunku do wysiłku umysłowego wymaganego przez Pani/Pana obecną pracę?

	1	2	3	4	5
bardzo złe	1	2	3	4	5	bardzo dobre

* Q

	zawsze	często	czasami	rzadko	nigdy/prawie nigdy	nie dotyczy
Jak często uzyskuje Pan/Pani pomoc lub wsparcie od swoich współpracowników?	zawsze	często	czasami	rzadko	nigdy/prawie nigdy	nie dotyczy
Jak często Pana/Pani współpracownicy są gotowi słuchać o Twoich problemach w pracy?	zawsze	często	czasami	rzadko	nigdy/prawie nigdy	nie dotyczy
Jak często współpracownicy rozmawiają z Panią/Panem o tym, na ile dobrze wykonuje Pan/Pani swoją pracę?	zawsze	często	czasami	rzadko	nigdy/prawie nigdy	nie dotyczy

* R

	zawsze	często	czasami	rzadko	nigdy/ prawie nigdy	Nie dotyczy/nie mam przełożonych
Jak często Pana/Pani bezpośredni przełożony jest gotowy słuchać o Pana/Pani problemach w pracy?	zawsze	często	czasami	rzadko	nigdy/ prawie nigdy	Nie dotyczy/nie mam przełożonych
Jak często uzyskuje Pan/Pani pomoc lub wsparcie od swojego bezpośredniego przełożonego?	zawsze	często	czasami	rzadko	nigdy/ prawie nigdy	Nie dotyczy/nie mam przełożonych
Jak często Pana/Pani bezpośredni przełożony rozmawia z Panem/Panią o tym, na ile dobrze wykonuje Pan/Pani swoją pracę?	zawsze	często	czasami	rzadko	nigdy/ prawie nigdy	Nie dotyczy/nie mam przełożonych

* Ra

	zawsze	często	czasami	rzadko	nigdy/ prawie nigdy	Nie dotyczy/nie mam podwładnych
Jak często jest Pan/Pani gotowy/a słuchać o problemach w pracy pracowników bezpośrednio podlegających Panu/i?	zawsze	często	czasami	rzadko	nigdy/ prawie nigdy	Nie dotyczy/nie mam podwładnych
Jak często udziela Pan/Pani pomocy lub wsparcia bezpośrednio podlegającym Panu/i pracownikom?	zawsze	często	czasami	rzadko	nigdy/ prawie nigdy	Nie dotyczy/nie mam podwładnych
Jak często rozmawia Pana/Pani ze podlegającymi Panu/i bezpośrednio pracownikami o tym, na ile dobrze wykonują swoją pracę?	zawsze	często	czasami	rzadko	nigdy/ prawie nigdy	Nie dotyczy/nie mam podwładnych

* W W ciągu ostatnich dwóch tygodni:

	cały czas	prawie cały czas	więcej niż połowę czasu	mniej niż połowę czasu	od czasu do czasu	nigdy
Czułam się wesoła / Czułem się wesoły i w dobrym nastroju	cały czas	prawie cały czas	więcej niż połowę czasu	mniej niż połowę czasu	od czasu do czasu	nigdy
Czułam się spokojna i odprężona / Czułem się spokojny i odprężony	cały czas	prawie cały czas	więcej niż połowę czasu	mniej niż połowę czasu	od czasu do czasu	nigdy
Czułam się aktywna i energiczna / Czułem się aktywny i energiczny	cały czas	prawie cały czas	więcej niż połowę czasu	mniej niż połowę czasu	od czasu do czasu	nigdy
Budziłam się z uczuciem świeżości i wypoczęta / Budziłem się z uczuciem świeżości i wypoczęty	cały czas	prawie cały czas	więcej niż połowę czasu	mniej niż połowę czasu	od czasu do czasu	nigdy
Moje życie codzienne było wypełnione interesującymi mnie sprawami	cały czas	prawie cały czas	więcej niż połowę czasu	mniej niż połowę czasu	od czasu do czasu	nigdy

* RP A czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy zdarzyło się Panu / Pani, że…

	Tak	Nie
Miał(a) Pan/Pani poczucie winy lub wyrzuty sumienia po wypiciu alkoholu?	Tak	Nie
Przyjaciel lub członek Pana/Pani rodziny powiedział Panu/Pani o czymś, co Pan/Pani mówił/a lub robił/a w trakcie picia alkoholu, a czego Pan/Pani nie pamiętał/a?	Tak	Nie
Nie zrobił/a Pan/Pani czegoś, czego się normalnie od Pana/Pani oczekuje, z powodu picia?	Tak	Nie
Pił/a Pan/Pani czasami (jakiś napój alkoholowy) rano, zaraz po wstaniu z łóżka?	Tak	Nie

* J

	Zdecydowanie TAK	Tak	ani TAK, ani NIE	NIE	Zdecydowanie NIE
Zawsze jest ktoś, z kim mogę porozmawiać o codziennych problemach.	Zdecydowanie TAK	Tak	ani TAK, ani NIE	NIE	Zdecydowanie NIE
Brak mi naprawdę bliskiego przyjaciela.	Zdecydowanie TAK	Tak	ani TAK, ani NIE	NIE	Zdecydowanie NIE
Doświadczam ogólnej pustki.	Zdecydowanie TAK	Tak	ani TAK, ani NIE	NIE	Zdecydowanie NIE
Jest wiele osób, na których mogę polegać, gdy mam problemy.	Zdecydowanie TAK	Tak	ani TAK, ani NIE	NIE	Zdecydowanie NIE
Brak mi towarzystwa innych ludzi.	Zdecydowanie TAK	Tak	ani TAK, ani NIE	NIE	Zdecydowanie NIE
Czuję, że mam zbyt ograniczony krąg przyjaciół i znajomych.	Zdecydowanie TAK	Tak	ani TAK, ani NIE	NIE	Zdecydowanie NIE
Jest wiele osób, którym mogę całkowicie zaufać.	Zdecydowanie TAK	Tak	ani TAK, ani NIE	NIE	Zdecydowanie NIE
Jest wystarczająco dużo osób, z którymi czuję się blisko związany.	Zdecydowanie TAK	Tak	ani TAK, ani NIE	NIE	Zdecydowanie NIE
Brakuje ludzi wokół mnie.	Zdecydowanie TAK	Tak	ani TAK, ani NIE	NIE	Zdecydowanie NIE
Często czuję się odrzucony.	Zdecydowanie TAK	Tak	ani TAK, ani NIE	NIE	Zdecydowanie NIE
Mogę liczyć na przyjaciół gdy tylko tego potrzebuję.	Zdecydowanie TAK	Tak	ani TAK, ani NIE	NIE	Zdecydowanie NIE

* S Proszę wyobrazić sobie kilka takich sytuacji – w pracy, w szkole, w rodzinie, w sąsiedztwie, w szpitalu lub przychodni, na wczasach, w życiu politycznym. Proszę określić na skali od 1 do 5, jak zareagowałby Pan/zareagowałaby Pani, gdyby okazało się, że osoba, która kiedyś chorowała psychicznie i leczyła się w szpitalu psychiatrycznym, ma zostać Pana / Pani:

	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
najbliższym sąsiadem	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
bliskim współpracownikiem	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
szefem w pracy	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
koleżanką / kolegą w klasie/ na roku	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
nauczycielem	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
synową lub zięciem	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
lekarzem	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
proboszczem	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
współlokatorem / współlokatorką na wczasach	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
opiekunką Pana / Pani dziecka	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
nauczycielem Pana / Pani dziecka	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
niespodziewanym gościem na Pana / Pani przyjęciu	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
posłem w Pana / Pani okręgu	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu
burmistrzem / wójtem w Pana / Pani gminie	Zdecydowanie nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Raczej nie miałbym / nie miałabym zastrzeżeń	Trudno powiedzieć	Raczej byłbym / byłabym przeciwko temu	Zdecydowanie byłbym / byłabym przeciwko temu

* SS Proszę zakreślić liczbę, która Pana/Pani zdaniem najlepiej odzwierciedla odpowiedź na każde pytanie.

	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Stan Marka poprawi się po leczeniu.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Na Marka korzystnie wpłyną leki.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Na Marka korzystnie wpłyną porady specjalistyczne lub psychoterapia.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Na Marka korzystnie wpłynie samodzielne życie.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Marek powinien starać się o zakup własnego mieszkania.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Marek powinien starać się o pracę w pełnym wymiarze.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Na Marka korzystnie wpłynie pozostawanie w związku.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Marek byłby kompetentnym rodzicem.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Na Marka korzystnie wpłynie podróżowanie.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Marek powinien móc ubiegać się o pozwolenie na posiadanie broni.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby Marek mógł zostać lekarzem.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby Marek mógł uzyskać stopień licencjata.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby Marek mógł zostać duchownym.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Na Marka korzystnie wpłynęłoby opuszczenie szpitala / pozostawanie poza szpitalem.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się

* SA1 Odczuwałbym / odczuwałabym wobec Marka litość.

	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Zupełnie nie	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Stanowczo tak

* SA2 Jak niebezpieczny wydawałby się Panu / Pani Marek?

	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Zupełnie nie	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Bardzo

* SA3 Jak bardzo bałby się Pan / bałaby się Pani Marka?

	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Zupełnie nie	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Bardzo

* SA4 Wydaje mi się, że Marek jest sam sobie winien, że znajduje się w takim stanie.

	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Zupełnie nie	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Stanowczo tak

* SA5 Myślę, że dla otoczenia Marka najlepiej byłoby umieścić go w szpitalu psychiatrycznym.

	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Zupełnie nie	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Stanowczo tak

* SA6 Jak bardzo złościłby Pana / Panią Marek?

	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Zupełnie nie	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Bardzo

* SA7 Jak jest prawdopodobne, że pomógłby Pan / pomogłaby Pani Markowi?

	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Stanowczo pomógłbym / pomogłabym	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Stanowczo nie pomógłbym / nie pomogłabym

* SA8 Starałbym się / starałabym się trzymać z daleka od Marka.

	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Zupełnie nie	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Stanowczo tak

* SA9

Jak bardzo zgadza się Pan / Pani, że lekarz Marka powinien zmusić go do leczenia, nawet jeśli on tego nie chce?

	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Zupełnie nie	1	2	3	4	5	6	7	8	9	Bardzo

* PP Proszę zakreślić liczbę, która najlepiej odzwierciedla Pana / Pani odczucia. Pierwsze wrażenie przeważnie jest najlepsze.

	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Myślę, że ludzie chorujący psychicznie są wartościowymi osobami, przynajmniej w takim samym stopniu, co inni.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Uważam ludzi chorujących psychicznie za osoby kompetentne.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Ludzie chorujący psychicznie potrafią robić różne rzeczy tak samo dobrze, jak większość innych ludzi.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Uzależnienie jest chorobą, którą można skutecznie wyleczyć.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Schizofrenia jest chorobą, którą można skutecznie leczyć.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Depresja jest chorobą, którą można skutecznie wyleczyć.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Osoby z zaburzeniami psychicznymi nie powinny tego ujawniać w miejscu pracy, ponieważ to ich prywatna sprawa.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Ujawnienie problemów ze zdrowiem psychicznym w pracy daje szasnę na bardziej życzliwe traktowanie tej osoby.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Ujawnienie problemów ze zdrowiem psychicznym w pracy naraża tę osobę na ryzyko utraty pracy.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Należy dostosowywać warunki pracy do potrzeb osób z zaburzeniami psychicznymi.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Zakłady pracy powinny oceniać poziom obciążenia psychicznego na stanowisku pracy.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
Osoby z zaburzeniami psychicznymi powinny mieć możliwość powrotu do pracy po zakończeniu leczenia.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
W Polsce brakuje rozwiązań profilaktycznych w zakresie zdrowia psychicznego w pracy.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się
W Polsce brakuje wsparcia ze strony pracodawców wobec osób z zaburzeniami psychicznymi.	1 Stanowczo zgadzam się	2	3	4	5	6	7	8	9 Stanowczo nie zgadzam się

* P Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni dokuczały Panu/Pani następujące problemy?

	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Niewielkie zainteresowanie lub odczuwanie przyjemności z wykonywania czynności	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Uczucie smutku, przygnębienia lub beznadziejności	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Kłopoty z zaśnięciem lub przerywany sen, albo zbyt długi sen.	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Uczucie zmęczenia lub brak energii.	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Brak apetytu lub przejadanie się.	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Poczucie niezadowolenia z siebie — lub uczucie, że jest się do niczego, albo że zawiódł/zawiodła Pan/Pani siebie lub rodzinę	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Problemy ze skupieniem się na przykład przy czytaniu gazety lub oglądaniu telewizji	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Poruszanie się lub mówienie tak wolno, że inni mogliby to zauważyć? Albo wręcz przeciwnie — niemożność usiedzenia w miejscu lub podenerwowanie powodujące ruchliwość znacznie większą niż zwykle.	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Myśli, że lepiej byłoby umrzeć, albo chęć zrobienia sobie jakiejś krzywdy.	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie

* P10 Jeżeli zaznaczył/-a Pan/Pani którekolwiek z problemów, jak bardzo utrudniły one Panu/Pani wykonywanie pracy, zajmowanie się domem lub relacje z innymi ludźmi?

w ogóle nie utrudniły
trochę utrudniły
bardzo utrudniły
niezmiernie utrudniły

* L Jak często w ciągu ostatnich 2 tygodni dokuczały Panu/Pani następujące problemy?

	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Czuł(a) się Pan(i) podenerwowany(a), niespokojny(a), mocno spięty(a)	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Nie mógł(a) Pan(i) przestać się martwić albo zapanować nad tym	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Za bardzo się Pan(i) martwił(a) różnymi rzeczami	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Miał(a) Pan(i) trudności z relaksowaniem się	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Był(a) Pan(i) tak niespokojny(a), że nie mógł(a) usiedzieć na miejscu	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Łatwo stawał(a) się Pan(i) rozdrażniony(a) lub poirytowany(a)	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie
Obawiał(a) się Pan(i), tak jakby miało się stać coś strasznego	wcale nie dokuczały	kilka dni	więcej niż połowę dni	niemal codziennie

* GH1

Czy jest Pani/Pan obecnie zatrudniona/zatrudniony (pracuje za wynagrodzeniem)?

(w założeniu wszyscy powinni odpowiedzieć „tak”)

* GH6

W jakim stopniu w ciągu ostatnich siedmiu dni Pan(i) nie licząc dnia dzisiejszego, problemy zdrowotne wpłynęły na Pana(i) zdolność do wykonywania codziennych czynności, innych niż praca?

Przez regularne zajęcia rozumiemy zwykłe czynności, które Pan(i) wykonuje, takie jak prace domowe, zakupy, opieka nad dziećmi, ćwiczenia, nauka itp. Proszę pomyśleć o chwilach, w których miał(a) Pan(i) ograniczone możliwości w zakresie ilości lub rodzaju czynności, które mógł/mogła Pan(i) wykonywać, oraz o chwilach, w których osiągnął(ęła) Pan(i) mniej niż by Pan(i) chciał(a). Jeśli problemy zdrowotne tylko w niewielkim stopniu wpłynęły na Pana(i) aktywność, proszę wybrać niską liczbę, a wyższą jeśli problemy zdrowotne w dużym stopniu wpływają na Pana(i) aktywność

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Problemy zdrowotne nie miały wpływu na moją codzienną aktywność	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Problemy zdrowotne całkowicie uniemożliwiły mi wykonywanie codziennych czynności

* A Jak Pan/i sądzi, czy mógłby/mogłaby Pan/i pić alkohol …

	Tak	Nie	Nie mam zdania
…w trakcie wykonywania swojej pracy?	Tak	Nie	Nie mam zdania
… w okresie pozostawania w gotowości do pracy?	Tak	Nie	Nie mam zdania
… na osiem godzin przed przyjściem do pracy?	Tak	Nie	Nie mam zdania

* A4 Jak zareagowałby/zareagowałaby Pan/i, gdyby odniósł/odniosła Pan/i wrażenie, że Pana/Pani współpracownik jest w pracy pod wpływem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?
Proszę zaznaczyć właściwe odpowiedzi

Nie zareagowałbym/zareagował(a)bym.
Porozmawiał(a)bym o tym z tą osobą.
Porozmawiał(a)bym o tym z innymi współpracownikami.
Porozmawiał(a)bym o tym z przełożonym.
Inne, jakie?
Nie wiem

* A5 Czy kiedykolwiek odniósł Pan wrażenie, że Pana współpracownik jest w pracy pod wpływem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?